老年患者裹手术期多模式镇痛低方案中国专家共识（2021版）（三）

中的华医者专攻才会专攻分才会较高龄人与裹精期管理机构专攻四组 中的华医者专攻才会专攻分才会疼心痛专攻四组国家较高龄营养不良医专攻医者专攻研究中的心 国家较高龄自由联盟 SUMMER 慢速精后住院（ERAS）是裹手精后期医者专攻医专攻实践及路径管理机构的关键性进展。精后早期大鸟商业活动与早期摄食摄饮是其关键性的转归能够，该能够的之前提必无需确保精后消化道基本功能的早期回复以及 合理的消炎管理机构。较高龄较高血压由于增龄及营养不良就其的脆很弱消化道基本功能以及类药性剂消炎就其的严重征状，裹手精后期只不过倚赖类药性剂操纵精中的疼心痛及精后疼心痛生理反可不才会远比多是在制约精后 ERAS 会话。因此，在较高龄较高血压中的可不推行表格列措施：

（1）交部（交麻）药性剂都以的椎管内、水肿中枢神经子系统受阻以及皮肤上 常为消炎，以操纵切口心痛；

（2）非甾体类抗炎药性操纵裹手精后期增生就其的炎性心痛；

（3）类药性剂操纵 裹手精后期疼心痛生理反可不，远比多是用于kappa细胞因子低剂量操纵内脏手精后就其的内脏心痛，以超出裹手精后期有 操纵疼心痛生理反可不的之前提下，超出类药性剂用于的消除；而及早多形式而消炎不够有益于该能够的实现。

《较高龄较高血压裹手精后期多形式而消炎较低提案中的国专家学者一致（2021英文版）》正是基于这样的医专攻理念和较高龄较高血压表格现形式而制定的。

05 疼心痛管理机构 SUMMER 较高龄较高血压马蹄形境心理因素机能脆很弱，关键性器官基本功能储备攀升，药性剂疗程安全性窗窄，对药性剂的疗程反可不个体不同大，药性剂征状增多。可不成立专门的急性疼心痛增值（APS）小四组负责较高龄人裹手精后期疼心痛管理机构，

其管理机构能够是：合理消除疼心痛，缩减药性剂征状，慢速精后基本功能回复，全面提升较高血压的家庭准确性和满意度，同时降较低费效比。

多形式而消炎是所指共同运用于倚赖性做疼心痛传导通路中的不同机理及不同倚赖性选择性的消炎药性剂或消炎方法，以获得相加或协同的消炎精准度，缩减药性剂腹腔注射，降较低就其征状，超出仅次于效可不/较高风险比。

及早消炎是所指在整个裹手精后期（包含精之前、精中的和精后）引入多形式而消炎方法，阻断伤害性冲动信号的传递，增强精后消炎，缩减精后消炎药性剂用于，防护止中的枢和水肿中枢神经子系统敏化，降较低远期慢性疼心痛的起因。

【举荐见解】决定较高龄较高血压优先回避用于非和区外中枢神经子系统受阻消炎关键技精，适度缩减或不用于类消炎药性剂，不遗余力引入较低、多形式而、及早、个体化消炎提案（OSMPIA），以实现仅次于的消炎精准度，最小的征状，最佳的躯体和心理基本功能，比较好的家庭准确性和较高血压满意度。

一、非药性剂疗程

非药性剂疗程主要包含冰敷、针灸、经皮中枢神经子系统电冲动（TENS）、物理化专攻疗程（按摩等）、心理和理解不道德干预等，常才会与药性剂疗程共同运用于，作为多形式而消炎的一部份［35］。共同TENS可使精后消炎药性剂供可不量降较低25%。

【举荐见解】 决定引入TENS关键技精作为OSMPIA的框架提案。

二、消炎药性剂疗程原则上

药性剂疗程是较高龄较高血压精后消炎最常才会用、最合理的干预措施。但随着平仅有年龄增长，较高龄较高血压各脏器老化、基本功能减退，制约药性剂糖类和药性效（表格 7）。

较高龄较高血压消炎药性剂用于原则上包含：

（1）反可不物原则上：是较高龄较高血压疼心痛管理机构的基本原则上，用于时必需小腹腔注射开始，经风险评估后缓慢给药性顺利完成腹腔注射反可不物；

（2）根据较高血压的完全一致配上合适服药性除此以外：无法喂养者除此以外较高血压近乎腹腔消炎（PCIA），回复喂养后，除此以外本品，不举荐透析给药性除此以外；

（3）不举荐用于有活性糖类产物的消炎药性剂；

（4）较高龄较高血压的肌肉%缩减，糖类%增大，药性剂分布容乘积起因变化，亲脂物易于糖类蓄乘积，锝更长，允用于水溶物；

（5）用于类药性剂消炎之后，决定严密监测镇定、换气诱发和其他征状，适时更改腹腔注射，尽也许缩减征状；

（6）同样消炎药性剂时，必需回避分割症和其他服药性，适度缩减药性剂‑营养不良和药性剂‑药性剂相互倚赖性；

（7）不举荐用于长效类药性剂用做精后消炎，类药性剂不作为精之前消炎除此以外（精之前长期服药类药性剂者除之外）；

（8）多形式而消炎原则上：腹腔近乎消炎填充区外受阻消炎关键技精的多形式而共同最为常才会见；

（9）较高龄较高血压 PCIA：适度用于无或多或少腹腔注射 PCIA 消炎方法，每次设腹腔注射可不根据平仅有年龄等就其心理因素设最较低合理腹腔注射；

（10）推行内脏手精后较高血压，可以用于κ细胞因子低剂量替代μ细胞因子低剂量合理操纵内脏心痛，并降较低肠梗阻和焦虑发烧征状；

（11）推行多专攻科综合风险评估（框架营养不良风险评估、家庭准确性风险评估、社才会心理风险评估等），坚信个体化疗程原则上和阶梯疗程原则上。

（一）咖啡因和NSAIDs

咖啡因和NSAIDs是多形式而消炎的框架服药性。较高龄较高血压用于 NSAIDs 可不遵循表格列原则上：轻率同样（例如：对具有危险心理因素的较高血压可不慎重回避选此类药性剂）；最较低腹腔注射起始，最短用于间隔时间；用于质子泵诱发剂保护上皮细胞；同时监测药性剂征状。

1. 咖啡因：咖啡因除有间接的中的枢性马蹄形氧合酶（COX）诱发倚赖性之外，还有调节内源性素子系统，诱发下行5‑羟色胺能通路和诱发中的枢一氧化氮合成的倚赖性。其消炎效能比 NSAIDs 很弱20%~30%，无水肿倚赖性，征状不算，不才会激起上皮细胞囊肿，比 NSAIDs 不够安全性。咖啡因用做轻至中的度疼心痛疗程，可单独用于或共同其他药性剂或方法，有远比多是在的节约效可不，或与区外共同减轻反跳心痛。

虽然存在一定争议，有证据显示与切皮后给药性相比，切皮之前用于咖啡因不够有利于提升精后消炎精准度。每日仅次于腹腔注射不不算于3 g/d，共同给药性或复方有效成分日腹腔注射不不算于 1.5 g，否则也许激起严重脾脏损伤和急性胃小管囊肿。一般情况下本品和腹腔有效成分消炎精准度无远比多是在不同，但本品抗病毒的游离受制约心理因素较多。

咖啡因持续性性较差，一般无必需缩减腹腔注射。对于有脾脏营养不良近代史或大量药性物滥用者，腹腔注射缩减 50%~75%。与抗凝药性共同用于，可增大其抗凝倚赖性，必若有更改抗凝药性的供可不量。许

多复方有效成分中的含有咖啡因（如泰勒宁为咖啡因和羟考酮的复方有效成分、复方感冒有效成分、退热药性等），此时可不数值药性剂总量，防护止；也。

【举荐见解】 无不道德证者，决定将咖啡因作为 OSMPIA的二线框架服药性，呼吸道游离基本功能正常才会者本品咖啡因可用做精之前消炎，腹腔有效成分决定切皮之前30 min开始十二指肠。

2. NSAIDs：NSAIDs 主要倚赖性选择性是诱发中的枢和水肿 COX 和素（PGs）合成。根据对 COX的倚赖性同样，可将NSAIDs包含非基本功能性NSAIDs和基本功能性COX‑2诱发剂。主要用做消除轻中的度疼心痛，或作为多形式而消炎的框架药性剂，与类药性剂联用，节约类药性剂供可不量，并降较低类药性剂征状，与区外受阻消炎共同，减轻反跳心痛。NSAIDs对于增生性疼心痛的于明治果优于咖啡因。常才会见的注射类NSAIDs用语供可不量见表格8。

NSAIDs仅有 有“封顶”效可不，故不可不；也给药性。NSAIDs 血清蛋白结合率较高，故无法同时用于两种NSAIDs药性剂，但值得注意药性剂中的，一种药性剂精准度不佳，也许另之外一种药性剂仍有较差倚赖性。NSAIDs 常才会见征状为上皮细胞、较高血压和胃脏征状。

非基本功能性 NSAIDs 激起消化道溃疡或囊肿、诱发骨髓基本功能的征状非常突出。65岁以上较高龄较高血压NSAIDs就其上皮细胞囊肿发病率约为年轻较高血压的 2倍。非基本功能性 NSAIDs引致的消化道溃疡严重癌症（如囊肿或后背）较高风险在较高龄较高血压尤其是较高龄女性较高血压中的增大 2~5 倍。无法持续性质子泵诱发剂或米索名列之前茅醇的较高龄较高血压，可不防护止用于NSAIDs。此之外还可不警觉非基本功能性 NSAIDs 诱发的脾毒性、胃毒性、骨髓基本功能以及中枢神经子系统子系统和皮肤的征状。

另之外必需警觉如下较高危心理因素：合用布洛芬、糖皮质激素、消化道营养不良、抗凝抗骨髓药性剂等。NSAIDs的胃毒性倚赖性在较高龄人中的不够突出，分割胃脏损害、心力瓣膜病或者服药胃脏毒物（氨基糖苷青霉素、本品、利尿剂和腹腔紧张素切换酶诱发剂等）的较高血压用于 NSAIDs 有病变瓣膜病较高风险。肌酐清洗率较低于 50 ml/min的较高血压决定防护止用于NSAIDs。

因药性剂不良事件住院的较高龄较高血压中的，23.5% 是由 NSAIDs 引致，服药性间隔时间越长，腹腔注射越大，征状越突出。较高龄较高血压若用于NSAIDs，可不在最短期内用于最较低腹腔注射（缩减 25%~50%），且监测上皮细胞、胃脏和较高血压征状。

基本功能性 COX‑2 诱发剂消化道和诱发骨髓基本功能的征状不算，对胃脏的征状与非基本功能性NSAIDs相似，但可增大较高血压血栓性事件较高风险，包含脑囊肿和卒中的较高风险，冠状动脉搭桥精较高血压和严重心力瓣膜病较高血压不道德用于基本功能性COX‑2诱发剂。精之前开始用于尚存在争议。

NSAIDs非瓣膜手精后较高血压能否提升消炎精准度现有，精之前用于COX‑2诱发剂能合理降较低精后疼心痛评价，缩减类药性剂供可不量，降较低焦虑发烧发病率，增大较高血压满意度。与切皮后给药性相比，精之前给予塞来昔布有利于减轻增生反可不，降较低较高龄较高血压精后理解基本内分泌发病率。塞来昔布用语为精之前30~60 min本品200~400 mg。

【举荐见解】 无不道德证者，决定将 NSAIDs 作为精后 OSMPIA的框架服药性，远比多一般来说做炎性心痛疗程，严格操纵用于间隔时间和腹腔注射，并监测上皮细胞、胃脏和较高血压征状。非瓣膜手精后之前决定本品塞来昔布。

（二）类药性剂

类药性剂是精后中的度以上疼心痛管理机构的二线药性剂。较高龄较高血压类药性剂必需要个体不同大，可不顺利完成腹腔注射反可不物，从较低腹腔注射起始，缓慢增大腹腔注射，保障超出充分消炎的同时，尽也许缩减征状。较高龄较高血压常才会因并存营养不良服药多种药性剂，要注意与类药性剂的相互倚赖性（表格 9）。

较高危人群［较高龄、脾病变不良、慢性换气瓣膜病、阻塞性睡眠换气无限期综合征（OSAS）、同时用于中的枢中枢神经子系统子系统诱发药性剂者］如用于类消炎药性剂，不能降较低腹腔注射并顺利完成严密监测。

决定用于慢速即便如此的中的短效有效成分用做精后消炎，不决定用于长效/缓释剂或贴皮抗病毒。能喂养者除此以外本品类抗病毒，腹腔抗病毒决定用做无法喂养之后或必无需反可不物慢速操纵激化心痛者。

类药性剂常才会见的征状和处理过程：

（1）焦虑发烧：是最常才会见的征状，完全一致防护于明治方法参见中的华 医者 专攻 才会 麻 醉 专攻 分 才会《防护 于明治 手 精 后 恶 心 呕 吐（PONV）专家学者见解》；

（2）换气诱发：类药性剂引致换气变长，疗程方法包含立即停止给予类药性剂，吸氧，强疼心痛冲动，适当时建起人工浸润或机器充填，腹腔注射纳洛酮；

（3）持续性、身体倚赖和精神倚赖：持续性所指在恒量给药性时药性剂效能减较低，常才会以消炎药性倚赖性间隔时间大大缩短为首要表格现；身体倚赖为周内性给药性的较高血压，停药性或骤然减量引致停药性反可不；精神倚赖为强制性觅药性意愿和不道德；

（4）瘙痒：小腹腔注射细胞因子激动倚赖性药性谢里夫啡诺、地佐辛、纳布啡和昂丹司琼常才会用做疗程瘙痒；

（5）肌僵、肌阵挛和惊厥：用于中的枢性放松药性巴氯芬，或细胞因子倚赖性药性可使之扫除；

（6）镇定和理解基本内分泌：轻度镇定常才会可起因，长间隔时间大腹腔注射用于类药性剂也许引致理解基本功能减退；

（7）缩瞳：μ细胞因子和 κ细胞因子低剂量好奇眼中枢神经子系统副交感氘引致眼窝缩小；

（8）体温攀升：类药性剂可引致腹腔扩张，起因变化下丘脑体温调节选择性而激起体温降较低；

（9）免疫基本功能诱发：强类药性剂可所致免疫基本功能诱发；

（10）便秘：是常才会见的征状。

【举荐见解】 决定类药性剂较低腹腔注射、共同NSAIDs 等药性剂运用于，能回避到消炎必需要的情况下优先同样很弱有效成分，决定常才会规共同非药性剂和（或）区外受阻消炎，以超出节约供可不量和降较低药性剂征状的精准度。不决定只不过倚赖类药性剂用做精后消炎。对于精之前已经用于长效有效成分者，裹手精后期不决定中的断原疗程提案，除非有突出不道德或因突出药性剂相互倚赖性。不决定用于长效类药性剂用做裹手精后期消炎。

（三）交药性水剂

决定引入0.25%~0.5%罗哌卡因作为较高龄较高血压皮肤上常为、周裹中枢神经子系统受阻或周内硬膜之外消炎的除此以外药性剂。长效布比卡因也可作为皮肤上交部常为消炎的替代性药性剂。不举荐布比卡因可作较高龄较高血压周裹中枢神经子系统受阻或周内硬膜之外受阻消炎。肢体急性创伤后疼心痛，推行交药性水剂即会或短时间周裹中枢神经子系统受阻，或者手精后开始之前推行皮肤上交药性水剂常为消炎或者交药性水剂周裹中枢神经子系统受阻消炎有助于提升精中的及精后消炎精准度，慢速精后住院会话。

（四）消炎专用服药性

无不道德者，决定精中的十二指肠右美托咪啶或可乐定作为 OSMPIA的四组成部份，用做竖面部和颈椎大手精后或胸部口部大手精后未共同硬膜之外消炎者。

不决定精之前常才会规用于加巴喷丁或普瑞沙特阿拉伯，决定对部份开胸部或黄精手精后后剧烈疼心痛较高血压，易起因中枢神经子系统病理性心痛者，或者持续性较高血压，将加巴喷丁或普瑞沙特阿拉伯作为 OSMPIA 的四组成部份。

决定将作为OSMPIA 的最合适提案，主要用做中的到重度疼心痛，远比多一般来说做持续性，或无法持续性消炎的较高血压。

决定在开放日或腔镜口部手精后、颈椎手精后时，将腹腔利多卡因十二指肠作为 OSMPIA最合适提案，可大大缩短肠暂时性间隔时间，提升消炎精准度。

无不道德时，可回避精之前即会腹腔注射地塞米松（8 mg）作为 OSMPIA 的四组成部份，远比多一般来说做精后焦虑发烧较高较高风险者。

三、裹手精后期消炎提案

（一）PCIA

当精后消炎必无需腹腔给药性时，决定用于PCIA。PCIA可提供短时间消炎，且可以突出缩减精后谵妄、肺脏癌症等发病率，一般来说做有一定理解能力也且适时度较高的较高龄较高血压，严重衰很弱或理解障碍较高龄较高血压不举荐用于 PCIA。

对于病变障碍的较高龄较高血压，可不同样糖类产物无活性的类药性剂顺利完成 PCIA。PCIA 引入的主要消炎药性为类药性剂，常才会用 PCIA药性剂的举荐提案见表格10。

较高龄较高血压PCIA时不主张用于芬太尼等脂溶性较高、蓄乘积倚赖性强的药性剂，不举荐用于或多或少腹腔注射短时间十二指肠类药性剂，用于或多或少腹腔注射不但无法获得不够好的消炎精准度，还可增大换气诱发等征状。较高龄较高血压用于 PCIA 时，决定吸氧并加强抚育，防护止较低氧胆固醇的起因。

【举荐见解】 对于有一定理解能力也且适时度较高的较高龄较高血压，必无需用于腹腔消炎药性剂时，决定引入 PCIA 消炎形式，不举荐用于或多或少腹腔注射短时间十二指肠类药性剂，决定PCIA之后吸氧并短时间抚育。

（二）区外受阻消炎

区外受阻消炎，能够减轻较高血压手精后生理反可不反可不，降较低类药性剂供可不量，并且慢速较高血压精后住院。常才会用的方法包含皮肤上交部药性常为消炎、较高血压近乎硬膜之外消炎（PCEA）、周裹中枢神经子系统受阻消炎或者较高血压近乎周裹中枢神经子系统受阻消炎（PCNB）。基于交药性水剂的多形式而消炎是较低消炎的框架和之前提。

1. 皮肤上交药性水常为或胸部膜腔常为消炎：皮下或关节腔注射长效交药性水，作为多形式而消炎的四组成部份，常才会用做全膝关节置换精、膝关节镜手精后、剖宫产手精后、MRI手精后和痔疮手精后等。

【举荐见解】 决定在医专攻证据充足的手精后中的（全膝关节置换、关节镜、腔镜、剖宫产、黄精手精后和痔疮手精后等）将交药性水皮肤上常为消炎作为 OSMPIA的二线提案。

2. 硬膜之外消炎：较高龄较高血压的马蹄形境心理因素起因变化才会制约交药性水剂的精准度和糖类，椎管内容乘积缩减可引致同样容量的交药性水消炎平面不够较高；有髓中枢神经子系统纤维缩减或髓鞘通透性增大引致一回合药性水敏感性增大，较低电导率交药性水即可产生群众运动受阻；较高龄较高血压清洗率降较低，引致药性剂锝更长，受阻间隔时间更长；由于解剖起因变化，较高龄较高血压硬膜之外消炎中枢神经子系统损伤发病率较低于。决定适当降较低交药性水电导率和腹腔注射。

在胸部部和口部大手精后中的，远比多是麻醉癌症较高风险和肠梗阻较高风险较高的较高血压，用于硬膜之外消炎较高血压获益不够突出。共同用于交药性水和类药性剂，可缩减交药性水剂的电导率，降较低较抽搐或群众运动中枢神经子系统受阻的较高风险，此之外还可降较低类药性剂的征状起因较高风险（如换气诱发），常才会用的药性剂为劳芬太尼。PCEA 与周内硬膜之外消炎相比，不仅能够缩减消炎药性剂供可不量，还可降较低不良事件的发病率，慢速较高血压精后住院。对于较高龄较高血压，在 PCEA 的最初 24 h 不算于，可不每同一间隔时间观察较高血压的换气频率和镇定状态起因变化。用于硬膜之外消炎较高血压要常才会规监测一个人先兆。

【举荐见解】 在胸部口部大手精后，远比多是麻醉癌症较高风险较高、精后预期肠暂时性间隔时间老人，决定将椎管内消炎关键技精作为多形式而消炎的二线提案。决定硬膜之外消炎交药性水中的常才会规添加劳芬太尼。决定椎管内消炎之后对较高血压顺利完成严密抚育和随访。

3. 周裹中枢神经子系统受阻：周裹中枢神经子系统受阻与硬膜之外消炎远比，但征状发病率不够较低。由于较高龄较高血压马蹄形境心理因素起因变化，引致药性剂不够易于阻碍，不够易于受阻；并且较高龄较高血压对于交药性水剂的敏感度增大，清洗力攀升，在顺利完成周裹中枢神经子系统受阻时，可不适当降较低交药性水电导率，缩减交药性水总腹腔注射。周裹中枢神经子系统丛受阻后，较高龄较高血压也许出现长间隔时间冲动和群众运动中枢神经子系统受阻，与平仅有年龄远比多是在就其。当即会注射无法回避到精后消炎必无需时，决定引入周内周裹中枢神经子系统受阻消炎提案。氘磁共振引导周裹中枢神经子系统受阻能提升受阻和消炎精准度，缩减损伤，决定不遗余力引入。

【举荐见解】 无突出不道德者，决定将周裹中枢神经子系统受阻作为多形式而消炎的二线提案，远比多是上下肢手精后和胸部口部手精后。即会受阻无法回避到消炎必无需时，可回避引入周内周裹中枢神经子系统受阻关键技精。